Erstlinientherapie bei mRCC: Immuntherapie hat die Nase vorn

Die immunonkologische (IO) Therapie hat in der Erstlinientherapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC) die Tyrosinkinasinhibitoren als Standard abgelöst. Dies wurde bei einem Akademie-Forum am ersten Tag des 71. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) in der Hamburger Messe deutlich.

Prof. Marc-Oliver Grimm, Jena, und Prof. Axel Merseburger, Lübeck, stellten am 18.09.2019 die beiden Sichtweisen “pro Immuntherapie” (Grimm) und “pro TKI” (Merseburger) gegeneinander.

Grimm präsentierte die aktuellste Fassung der Leitlinie der European Association of Urology (EAU), nach der “die alten Substanzen nur noch Alternativen” sind, wie er zuspitzte. Bei mittlerem oder hohem Risiko nach IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) wurde bereits im Mai die IO-Kombination von Ipilimumab und Nivolumab mit hoher Evidenz empfohlen (1). Im August ist die Kombination aus der IO-Substanz Pembrolizumab mit dem TKI Axitinib hinzugekommen (2). Letztere ersetzt nun auch die TKI Sunitinib und Pazopanib, die im Mai noch mit hohem Empfehlungsgrad aufgeführt wurden.

“Die Immuncheckpoint-Inhibitoren sind neuer Standard in der Erstlinientherapie”, schloss Grimm. “Bemerkenswert ist die lange Dauer des Ansprechens.” Auch hinsichtlich der Nebenwirkungen schneide die IO-Therapie gegenüber der TKI-Therapie besser ab, wie Grimm darstellte: Während letztere chronische Nebenwirkungen hervorrufen, treten dem Klinikdirektor aus Jena zufolge bei der IO-Therapie unerwünschte Wirkungen vor allem am Anfang der Therapie in Form einer überschießenden Immunreaktion auf. Diese Nebenwirkungen sind allerdings gefürchtet, weil sie oft schwer ausfallen, wie Grimm einräumen musste.

IO-Patienten profiteren auch nach Therapieabbruch

Allerdings profitieren diese Patienten auch nach Abbruch der IO-Therapie noch, wie Grimm anhand neuer eigener Daten referierte: Nach zwölf, 24 und und 30 Monaten waren 87, 74 beziehungsweise 69 Prozent der Patienten mit IO-Therapieabbruch noch am Leben gegenüber 79, 61 und 59 Prozent der Patienten, die unter Sunitinib die Therapie abbrachen (HR 0,70 [95%-KI: 0,42-1,41]). In der Gesamtpopulation waren unter IO entsprechend 83, 71 und 64 Prozent am Leben gegenüber 78, 61 und 56 Prozent unter Sunitinib (HR 0,71 [95%-KI 0,59-0,86]).

Auf die Nebenwirkungen hob auch Grimms “Kontrahent” Merseburger ab. Er erinnerte daran, dass es in der Studie Checkmate 214 unter Nivolumab plus Ipilimumab zu doppelt so vielen Todesfällen gekommen sei wie unter Sunitinib (8 vs. 4), wobei die Todesfälle unter IO-Therapie tatsächlich therapiebedingt, aber drei von vier der Todesfällen unter Sunitinib herzbezogen und damit möglicherweise auf Komorbidität zurückzuführen gewesen seien. HInsichtlich der TKI-Nebenwirkungen sei auch die Supportivtherapie im Laufe der Jahre besser geworden. “Wir haben gelernt, mit den TKIs umzugehen”, sagte Merseburger.

Der Klinikchef aus Lübeck rief den Zuhörern ebenfalls ins Gedächtnis, dass in der Checkmate-214-Studie Sunitinib bei günstigem Risiko die besseren Ergebnisse hervorbrachte. Auch habe sich die Ansprechrate in neueren Studien inzwischen auf etwa 35 Prozent verbessert. Zudem sei ein hoher Teil der Erfolge in den Kombinationstherapien von IO und TKI eben auf den TKI-Effekt zurückzuführen. “Wir sollten die TKIs im Armamentarium behalten”, resümierte Merseburger.

In aktuellen Studien wurden und werden weitere Kombinationen getestet, zum Beispiel Avelumab plus Axitnib in der Studie JAVELIN, oder auch Nivolumab plus Cabozantinib. Fazit: Wenn auch die IO-Therapie seit Kurzem die Nase vorn hat, haben die TKIs noch lange nicht ausgedient – und so formulierte Prof. Claus Fischer aus Bayreuth, einer der Moderatoren des Akademieforums, diplomatisch: “Die Zukunft liegt in der Kombination.”

(ms)

Literatur:

1. Ljunberg et al. Eur Urol 2019;75:799­-810.
2. Albiges et al. Eur Urol 2019;76:151-156.