Gastbeitrag 1/2018: Prof. Dr. Erland Erdmann

Sehr verehrte Kolleginnen und Kollegen,

als ich eines Morgens in Mannheim bei unserer Frühjahrstagung zum Frühstück schlenderte, kam mir ein verschwitzt, aber glücklich aussehender Kollege in buntem Oufit und Turnschuhen entgegen. Er meinte, dass er seine täglichen 30–40 Minuten der fast maximalen körperlichen Betätigung auch in Kongresszeiten brauchte. Ich dachte an die vielen Dieselautos im morgendlichen Stoßverkehr einer pros­perierenden Großstadt, sagte aber nichts und verzichtete wegen meiner offenkundigen Unsportlichkeit dann aber doch lieber auf den gebratenen Speck zum Rührei sowie auf das zweite Brötchen. Dass unser habituell joggender Kollege seinen regelmäßigen Endorphinkick vielleicht künftig lieber in den Neckar­auen oder im hoteleigenen Gymnastikraum suchen sollte, haben jetzt Sinharay et al. herausgefunden. Ihre Messungen der FEV1, FVC, des Atemwegswiderstandes, der Pulswellengeschwindigkeit und vieler anderer Parameter ergaben eindeutig, dass auch kurzzeitige körperliche Betätigung an verkehrsreichen Straßen alle Lungenfunktionswerte deutlich verschlechtert und außerdem zur endothelialen Dysfunktion führt. Diese gesundheitlichen Schädigungen trotz sportlicher Bewegung sind besonders bei Personen mit COPD, ischämischer Herzerkrankung und alten Menschen ausgeprägt.

Wie man sich schon denken kann, sind die noch sehr viel höheren Konzentrationen an SO2, NO2, CO und Feinstaub (PM2.5) in vielen chinesischen Großstädten eine wesentliche Ursache für Krankenhausaufnahmen wegen akuter kardiovaskulärer Erkrankungen. Dies betrifft vorzugsweise Diabetiker, Koronarkranke, Herzinsuffiziente und Hypertoniker sowie natürlich Menschen mit Atemwegsproblemen wie eine kontrollierte Untersuchung an >100.000 Hospitalaufnahmen und einer Korrelation mit dem Schadstoffgehalt der Luft zeigte (Liu et al.). Inzwischen weiß man durch Beobachtungen über einen Zeitverlauf von >25 Jahren, dass Feinstaub (PM2.5) der fünfthäufigste Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit ist (Cohen et al., Lancet 2017; 389: 1907–18). Nach diesen Untersuchungen ist die Reihenfolge der gesicherten kardiovaskulären Risikofaktoren übrigens: 1. Hypertonie, 2. Rauchen, 3. Diabetes mellitus, 4. Hypercholesterinämie, 5. Feinstaub, 6. hohes Nahrungskochsalz und 7. hoher BMI.

In diesem Zusammenhang sind aktuelle japanische Untersuchungen über den „Asian Dust“ (Partikelgröße 1–8 μm, Median 3 μm), hochinteressant (Kojima et al.). Sie weisen den zeitweise aus China nach Japan herüberwehenden Feinstaub, der neben verschiedenen anderen Chemikalien auch viel SO2 und NO2 enthält und die Partikelzahl vor Ort um den Faktor 50 ansteigen lässt, als eine wesentliche Ursache für eine dann zunehmende Herzinfarkthäufigkeit besonders bei alten Menschen und Personen mit Nierenfunktionsstörungen nach.

Nun können chinesische Bürger das Einatmen in ihren stark feinstaub­belasteten Millionenstädten ja kaum vermeiden, übergewichtige Typ-2-­Diabetiker könnten ihre Kalorienzufuhr hingegen überall reduzieren – wenn sie denn wirklich metabolisch gesunden wollten. In der bemerkenswerten randomisierten, kontrollierten DiRECT-Studie verschwand bei 86 % der Patienten ihr Diabetes, wenn sie >15 kg innerhalb von 12 Monaten durch eine entsprechende Diät verloren. Bei 10–15 kg Gewichtsabnahme benötigten 57 % danach keine blutzuckersenkende Medikation mehr (Lean et al.). Eine in dieser Hinsicht wichtige weiterführende Untersuchung zeigt, dass diese günstigen Effekte der willentlichen Gewichtsreduktion (lifestyle modifications) besser als alle im Kontrollkollektiv versuchten Medikamente waren und jahrelang anhielten – bis das Gewicht wieder zunahm (Haw et al.). Leider entspricht es ärzt­licher Erfahrung, dass übergewichtige Diabetiker nicht abnehmen können, da sie auch ohne Nahrungszufuhr ihr (Über-)Gewicht halten oder sogar noch zunehmen. Nicht alle Probleme lassen sich wissenschaftlich lösen.

Ebenfalls unverständlich sind für uns Kardio­logen mehrere bisherige kontrollierte Untersuchungen, die nachwiesen, dass Koronarkranke mit hochgradigen Herzkranzgefäßstenosen, aber stabiler Angina, praktisch kaum von der Stent­implantation, das heißt der Beseitigung von Gefäßverengungen profitieren (Stergiopoulos et al. Arch Intern Med 2012;172:312). Konnten wir bislang bei der wesentlichen COURAGE-Studie (Weintraub et al., NEJM 2008;359:677) wenigstens kritisch anmerken, dass die interventionell Behandelten in den ersten 3 Monaten weniger pektanginöse Beschwerden als die konservativ Behandelten angaben und dass ein gewisser Teil unter der alleinigen ­Tablettentherapie zu einem späteren Zeitpunkt instabil wurde, so ist die Datenlage jetzt nach der ORBITA-Studie sehr viel schwieriger zu erklären. 200 Patienten mit Angina pectoris und stabiler Eingefäßerkrankung (Stenosegrad >70 %, im Mittel 84 %) wurden koronarographiert, randomisiert und verblindet weiter untersucht. Bei 105 Patienten wurde bei der Koronarographie ein Stent implantiert, bei 95 nicht. Zwischen beiden Gruppen gab es innerhalb von 6 Wochen keine messbaren Unterschiede hinsichtlich aller analysierten Parameter. Auch wenn das Ergebnis für uns Kardiologen und unsere kaum zu übertreffende manuelle Kunst im Katheterlabor ernüchternd ist und David Brown und Rita Redberg in ihrem Editorial dazu meinen, dass diese besonders gut durchgeführte Studie eindeutig sei, so glaube ich keineswegs, dass das Studienergebnis der „last nail in the coffin for PCI in stable angina“ (Lancet 2018;391:3) sein wird. Zum einen war die Nachbeobachtungszeit von 6 Wochen wirklich zu kurz (unsere erste Ausrede), zum anderen gehen Engländer wohl anders mit Angina-Schmerzen um (unsere zweite Ausrede). Meine Patienten mit isolierter Eingefäßstenose waren nach der Stentimplantation regelhaft schmerzfrei (unsere dritte Ausrede). Wenn sie erneut über Angina klagten, sah man zumeist eine Einengung an anderer Stelle oder eine Restenose (unsere vierte Ausrede für einen weiteren Stent). Sie sehen, wir Kardiologen unterscheiden uns in unserer Argumentation kaum von den übergewichtigen Diabetikern, die selbst bei Nahrungskarenz nicht abnehmen – denn welcher Patient fühlt sich nicht doch besser, wenn er weiß, dass die Koronarstenose beseitigt ist? Stenting eine teure Placebotherapie? Wer will das schon glauben? Andererseits zeigten die Nachuntersuchungen der COURAGE-Studie auch nach 9–15 Jahren keine relevanten Unterschiede (Sedlis et al., NEJM 2015;373:1937). Ob wir doch zu viele Stents implantieren?

Ich hoffe, dass ich Sie im ersten Heft des neuen Jahres noch vor dem ersten Feinstaubalarm am Neckartor nicht unnötig verunsichert habe. Aber so ist Wissenschaft nun mal: Neue Ergebnisse werfen neue Fragen auf – die wir im Anschluss oft nicht zufriedenstellend beantworten können.

Mit herzlichen Grüßen
Ihr
Prof. Dr. Erland Erdmann, Köln