Gastbeitrag 3/18: Prof. Dr. Erland Erdmann

Sehr verehrte Kolleginnen und Kollegen,

vor Kurzem hatte die Gutachter­kommission für ärztliche Fehl­behandlungen zu beurteilen, ob der Vorwurf der Tochter eines 81-Jährigen mit symptomatischer Aortenklappenstenose (KÖF 0,8 cm2) berechtigt war, ihr Vater sei falsch behandelt und außerdem nicht ausreichend über Alternativverfahren aufgeklärt worden. Da der Kranke mit einer EF von 40 % auch an einer schweren koronaren 3-Gefäßkrankheit mit Z. n. mehrfachem Stenting der LAD und der RCA litt, einen Karotisverschluss links, eine chronische Niereninsuffizienz (GFR ~35 ml/min) und eine ungeklärte, seit langem bekannte Thrombopenie hatte, war ein katheter­interventioneller Aortenklappenersatz (TAVI) durchgeführt worden, der technisch zwar gut gelang, aber zuerst zu einer Nachblutung aus der A. fem. führte, dann zu einem Nierenversagen und schließlich zu einer respiratorischen Insuffizienz, in deren Gefolge der Patient nach einigen Wochen auf der Intensivstation verstarb. Natur­gemäß ist es für Patienten oder auch für ihre Angehörigen oft schwer zu akzeptieren, dass Kranke durch ihre Krankheit zu Schaden kommen – trotz (und nicht wegen) aller ärzt­lichen Bemühungen. Andererseits stellen manche Kardiologen und gelegentlich sogar die Laienpresse die TAVI-Prozedur heutzutage nicht selten fast als Routineverfahren dar, so dass selbst multimorbide Schwerstkranke allzu zuversichtlich dazu einwilligen und hinterher bei eintre­tenden Komplikationen ziemlich überrascht sind. Ohne Zweifel ist die vor etwa 15 Jahren erstmals eingeführte TAVI inzwischen ein sehr gut untersuchtes Verfahren zur Behandlung der symptomatischen Aortenklappenstenose bei geriatrischen Patienten (Ali et al., EJHF 2018; 20: 642). Auch im Rahmen der weiterhin zunehmenden Lebens­erwartung steigt die Zahl dieser Eingriffe in Deutschland ständig, 2016 wurden die stenosierten Aortenklappen fast 11.000-mal operativ ersetzt und über 17.000-mal katheterinterventionell (TAVI).

Interessant und klinisch wichtig in diesem Zusammenhang sind die Beobachtungen von Drudi et al. an 1035 über 70-Jährigen, die sich einem Aortenklappenersatz (TAVI oder OP) unterziehen mussten, dass präoperativ in 31,5 % eine Depression bestand und diese die Einjahresmortalität um den Faktor 2–3 erhöhte. Einerseits leiden alte Patienten häufig an psychosozialen Erkrankungen, andererseits ist speziell die Depression auch bei Patienten mit Herz­insuffizienz ein großes Problem mit einer sehr schlechten Prognose (Bekelman et al., JAMA Intern Med 2018;178:511; Sokoreli et al.). Eine entsprechende antidepressive Therapie war bei schwerer Herzinsuffizienz hinsichtlich der Psyche der Patienten in der Regel zwar recht erfolgreich, senkte die hohe Mortalitätsrate aber überhaupt nicht (Angermann et al., JAMA 2016;315:2683; Smolderen et al., Circulation 2017;135:1681). Ein ungelöstes Problem – wie so viele! Für die Indikation zum Aortenklappenersatz gibt es – bis auf die Symp­tomatik – keine allgemein akzeptierten Regeln. Manche alten Patienten mit hochgradiger Stenose und sogar erniedrigter EF, die sich nicht zur Operation entschließen können, leben (auf ihrem altersentsprechenden Niveau) jahrelang beschwerdefrei. Die Klappenöffnungsfläche alleine ist bekannterweise kein objektives Maß für die Indikation zur Intervention, auch für die in der Regel akzeptierte EF <50 % gibt es bei asymptomatischen Patienten kaum gesicherte Daten (siehe dazu 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, 2017;38:2739–2791). Vielleicht wird die Bestimmung der Acylcarnitine uns eines Tages leicht messbare Kriterien für die Indikation zum Klappenersatz bringen Elmariah et al.. Zumindest scheinen die langkettigen Acylcarnitine einen Hinweis auf die Vitium-bedingte Überlastung des linken Ventrikels und das noch mögliche positive Remodeling des linken Ventrikels nach Aortenklappenersatz zu geben. Damit wäre dann eine eindeutigere Indikationsstellung möglich.

Patienten mit schwerer Herz- und/oder Niereninsuffizienz profitieren trotz bekannter KHK nicht von einer Statintherapie. Die Ursache dieses eigentlich überraschenden Therapieversagens trotz guter LDL-Senkung ist unklar. Als eine Möglichkeit wird angenommen, dass diese Patienten eine so schlechte Prognose haben, dass der (geringe) Statineffekt keine Rolle mehr spielt. Jetzt haben Bansal et al. an 5877 Kranken (im Mittel 73 Jahre alt), alle mit einer EF <40 % (im Mittel 29 %) sowie Herz- und Niereninsuffizienz (GFR <60, im Mittel 43 ml/min/173 m2) untersucht, ob sie von einem ICD profitieren. Zur Primärprävention hatten 1556 Patienten einen ICD und 4321 keinen ICD erhalten. Die Sterblichkeit innerhalb der Beobachtungszeit von 3,1 Jahren lag bei 45,4 % mit und bei 42,5 % ohne ICD. Die Patien­ten mit einem ICD bekamen deutlich häufiger (+49 %) eine zur Krankenhausaufnahme führende dekompensierte Herzinsuffizienz. Die Autoren dieser Studie weisen dementsprechend darauf hin, dass bei Herz- und Niereninsuffizienz die Indikation zur Primärprävention mit einem ICD wegen nachgewiesener nachteiliger Wirkungen sehr kritisch gestellt werden sollte. Wahrscheinlich waren auch diese Patienten mit Herz- und Niereninsuffizienz zu krank, um von der primärpräventiven ICD-Implantation zu profitieren, die ohne Niereninsuffizienz ja nachgewiesenermaßen hinsichtlich der Prognose nutzt.

In den letzten Jahren sind mehrere klinisch wichtige Publikationen über die Bedeutung der ebenfalls mit dem Alter zunehmenden kardialen Amyloidose erschienen, die in etwa 30 % der 80-Jährigen mit HFpEF nachgewiesen werden kann. An diese Erkrankung sollte man denken, wenn Herzinsuffiziente mit erhaltener EF, niedrigem Blutdruck, orthostatischer Dysfunktion und linksventrikulärer Hypertrophie auffällig werden. Gelegentlich bestehen zusätzlich ein Karpaltunnelsyndrom und/oder eine Polyneuro­pathie. Siegismund et al. (s. S. 14) haben nun an Herzmuskelbiopsien immunhistologisch nachgewiesen, dass die Leichtketten-Amyloidose (AL) und die Wildtyp-ATTR (mit Ablagerungen des Transthyretin) in fast der Hälfte der Fälle mit myokardialer Entzündung einhergeht und dass dies die Prognose extrem verschlechtert (mittlere Überlebenszeit dann nur etwa 13 Monate). Andere Marker wie NT-proBNP, EF oder die kardiale Funktion waren weniger aussagekräftig als die Ergebnisse der Myokardbiopsien. Vielleicht wird bei uns die Herzmuskelbiopsie doch zu selten durchgeführt.
Verehrte Kolleginnen und Kollegen, diesmal habe ich auf 3 wichtige kardiologische Themen besonders hingewiesen, die neben neuen Daten etwas Wesentliches gemeinsam haben: Die Präzisierung und das Vertiefen hinsichtlich der Indikationsstellung ist für unser therapeutisches Handeln von außerordentlicher Bedeutung.

Ihnen wünsche ich erfolgreiche, erfreuliche und sonnige Sommer­monate und verbleibe

mit herzlichen Grüßen

Ihr

Prof. Dr. Erland Erdmann, Köln