Gastbeitrag 4/18: Prof. Dr. Erland Erdmann

Sehr verehrte Kolleginnen und Kollegen,

der Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wird vom 25. – 29. August 2018 wieder einmal in München stattfinden, und viele von Ihnen werden an einigen interessanten wissenschaftlichen Diskussionen teilnehmen.

Jedes Mal, wenn ich zum jährlichen ESC-Kongress aufbrach, fragte mich meine Frau, ob das denn wirklich sein müsse. Ich könne doch die weltbewegenden neuesten Erkenntnisse alle im Netz nachlesen, und die „leading scientific authority in the cardiovascular field“ (wie die ESC sich selbst nennt) sorge doch sogar in besonders guter Weise für die aktuellen Druckversionen der neuen Studien­ergebnisse, sodass ich das Arbeitszimmer eigentlich nicht verlassen müsse. Meine Antwort, dass das Kollegial­gespräch mit den geschätzten europäischen Kardiologen so zwischendurch auf den Gängen und dann am Abend beim Wein sehr wesentlich für die eigene kritische Beurteilung komplexer diagnostischer und therapeu­tischer Verfahren sei, klang in ihren Ohren wohl nicht wirklich überzeugend, denn sie murmelte so etwas Unverständliches wie „Kongress­tourismus“. Dabei bin ich doch immer nur an der Wissenschaft interessiert! Aber wir vermeiden derartige Diskussionen besser und bleiben lieber bei den neuen Publikationen in den internationalen Journalen, die erfreulicherweise wieder viele neue und wesentliche Studienergebnisse und Gesichtspunkte enthalten. Ich habe Ihnen nachfolgend einige wenige für uns Kardiologen bemerkenswerte Publikationen herausgesucht.

In der letzten Zeit mehrten sich die Berichte über die zunehmende klinische Bedeutung der MikroRNAs im Blut – übrigens auch ein Thema in München. Diese kurzen, nichtkodierenden RNAs (abgekürzt miRNA oder miR), von denen inzwischen knapp 2000 beim Menschen bekannt sind, wurden 1993 erstmals beschrieben. miRNAs bestehen meist aus nur etwa 20–22 (–100) Nukleotiden und spielen eine wichtige Rolle in dem nicht einfach zu verstehenden Netzwerk der Alters-, Krankheits- und umwelt­abhängigen Genregulation. Sie binden an bestimmte Basenpaarungen der mRNA und modifizieren dadurch die Genexpression auf der post-transkriptionalen Ebene. miRNAs können auch die Deadenylierung der mRNA begünstigen, sodass die Halbwertszeit des entsprechenden mRNA-Moleküls verkürzt wird. Auch an der gewebespezifischen Steuerung der Apoptose sind sie beteiligt. Viele Funktionen der miRNAs sind noch unbekannt. Man weiß aber, dass sie bei 20–30 % aller mRNAs hinsichtlich der Proteinsynthese aktivitätsregulierend eingreifen und selbst bei verschiedenen Krankheiten hoch- oder herunterreguliert werden.

So beschrieben kürzlich Yang et al. sowohl im Tierversuch als auch bei explantierten menschlichen Gefäßen die Rolle von miR-22 als Regulatoren der Funktion von glatten Gefäßmuskelzellen. Dies gilt für die Differenzierung der glatten Gefäßmuskelzellen aus Stammzellen und auch z. B. für die neointimale Proliferation. Die Autoren weisen darauf hin, dass auf diesem Regulationsweg zukünftig eine vielversprechende therapeutische Möglichkeit bei bestimmten Gefäßerkrankungen gegeben ist. De Rosa et al. haben bei Herzinsuffizienzpatienten mit verschiedenen Ätiologien eine Reihe transkoronarer miRNA-Gradienten (miR-423, miR-34a, miR-21-3p, miR-126, miR-208, miR-133a, miR-499, miR-1, miR-30 und miR-199) gemessen. Sie fanden einerseits, dass die verschiedenen zirkulierenden miRNA-Konzentrationen im Blut sich in Abhängigkeit von der Art der Herz­erkrankung, von hämodynamischen Parametern und der Prognose stark unterschieden, manche miRNAs wurden vermehrt, manche vermindert gemessen. Andererseits sind auch die transkoronaren Gradienten deutlich krankheitsspezifisch unterschiedlich. Diese Messungen bei Herzinsuffizienten sprechen außerdem dafür, dass das Herz selbst bestimmte miRNAs exprimiert, die als Biomarker für spezielle Herzerkrankungen und das Ausmaß der Schädigung diagnostisch verwertet werden können. Es wird wahrscheinlich nicht mehr lange dauern, bis diese heute vorwiegend wissenschaftlichen Erkenntnisse Bedeutung für die praktische Medizin haben werden.

Es ist für alle Kardiologen eine extrem problematische Entscheidung, bei einem Vorhofflimmerpatienten nach einem Sturz mit nachfolgender Blutung die vorherige orale Antikoagulanzientherapie wieder aufzunehmen. Viele Kollegen weichen dann auf Aspirin aus, welches Schlaganfälle nicht verhindert, aber das Blutungsrisiko erhöht. Deshalb wird diese Behandlung von den Leit­linien nicht empfohlen. Auch der Zeitpunkt der erneuten Antikoagulation ist ziemlich unklar. In einer von 2005– 2016 laufenden Registerstudie mit 4541 eingeschlossenen Patienten (mittleres Alter 80 Jahre!) mit Vorhofflimmern, Sturztrauma und Blutung wurden prospektiv die Unterschiede bei Wiederaufnahme der Antikoagulation (77 %) innerhalb von 90 Tagen nach Krankenhausentlassung oder später untersucht (Staerk et al.). Die Mortalität bei den Patienten mit erneuter Antikoagulation innerhalb von 90 Tagen lag um ~50 % niedriger, die Schlaganfallrate um 44 % niedriger, aber das befürchtete Blutungsrisiko nur um 13 % höher als bei denen, die später oder gar nicht (22,7 %) antikoaguliert wurden. Die Zahl der erneuten Stürze im Beobachtungszeitraum war in allen Gruppen übrigens gleich. Die Autoren sprechen sich deutlich dahingehend aus, auch nach einer traumatischen Blutung die erneute Gabe oraler Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern unbedingt bald wieder zu beginnen. In diesem Zusammenhang ist aber auch wichtig zu wissen, dass in dieser dänischen Studie mit Vorhofflimmern und traumatischen Blutungen bereits zu Beginn 8635 Patien­ten ausgeschlossen werden mussten, weil sie gar keine Antikoagulation erhalten hatten – eine besorgniserregend hohe Zahl! In dieser Unter­suchung von Staerk et al. wurden alle Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen ausgeschlossen. Diese Kranken müssen nach allen bekannten Leitlinien aber unbedingt und frühzeitig wieder antikoaguliert werden, um Klappenthrombosen oder thrombotische Embolien (etwa 1 % pro Tag) zu verhindern. Das gilt natürlich auch, wenn sie eine intrazerebrale Blutung erlitten haben. Zum optimalen Zeitpunkt der erneuten Antikoagulation dieser Hochrisikopatienten gibt es nur wenige kontrollierte und prospektive Studien. Deshalb verlassen sich viele Kollegen auf ein kürzlich publiziertes Konsensusstatement der European Working Group on Thrombosis (Halvorsen et al. EHJ 2017;38:1455–1462), in dem geraten wird, stabile Kunstklappenpatienten nach intrazerebraler Blutung bereits nach 3 Tagen mit Heparin und nach 7 Tagen wieder mit Vitamin-K-Antagonisten effektiv zu antikoagulieren. Diese Experten-Meinung basierte allerdings auf nur sehr wenigen Fällen in der Literatur – noch dazu mit einer hohen Sterblichkeit. Nun untersuchten ­Kuramatsu et al. anhand des minutiös dokumentierten Verlaufes von 137 derartigen Patienten, ab wann man wieder mit der Antikoagulation nach intrazerebraler Blutung beginnen kann bzw. sollte. Die aktuelle Analyse ergab, dass eine Antikoagulation innerhalb von 14 Tagen nach intrazerebraler Blutung das erneute Blutungsrisiko um den Faktor 10 erhöhte. Die thromboembolischen Komplikationen waren natur­gemäß bei den Patienten ohne bzw. mit sehr später Antikoagulation deutlich häufiger als bei den früh antikoagulierten, aber insgesamt seltener als erneute hämorrhagische Zwischenfälle bei zu früher Antikoagulation (vor dem 13. Tag). Dementsprechend kamen die Kollegen zu dem Schluss, einerseits die INR nach intrazerebraler Blutung sofort und vollständig zu normalisieren und andererseits die erneute Antikoagulation in der Regel erst nach 2 Wochen wieder zu beginnen. Glücklicherweise gibt es diese extrem problematische Entscheidungsnotwendigkeit bei Kunstklappenpatienten nicht oft, umso dankbarer ist man für diese jetzt vorliegenden nachvollziehbaren therapeutischen Ergebnisse.

Zum Schluss möchte ich Ihre Aufmerksamkeit auf „metabolically obese normal weight“-Patienten hinweisen (Rubin et al.). Dies sind Menschen mit normalem BMI, aber erhöhtem Körperfettgehalt (meist >23 % für Männer und >33 % für Frauen), Leberverfettung, hoher Nüchtern-Blutglukose, hohen Blutfetten, hohem Blutdruck etc. – also mit metabolischem Syndrom. Rita Rubin hat in ihrem gut lesbaren Editorial „What’s the Best Way to Treat Normal-Weight People With Metabolic Abnormalities?“ darauf hingewiesen, dass dieses Problem in den USA etwa 23 % und in Indien etwa 40 % der Bevölkerung betrifft, die alle ein hohes kardiovaskuläres Risiko haben. Bei diesen Patienten mit einem BMI zwischen 19 und 24 normalisierte die Abnahme des Körpergewichtes (um 5 % bzw. etwa 7 Pfund) die metabolischen Anomalien dramatisch. Körperliche Betätigung mit messbarem Muskelaufbau – und damit ohne Gewichtsabnahme – hatte übrigens denselben günstigen Effekt auf die metabolischen Parameter bzw. auf das zu hohe Körperfett. Da mir das Fazit des Artikels so gut gefallen hat, sei es im Original wiedergegeben: „Exercise, whether you are metabolically healthy or unhealthy, will improve your metabolic health.”

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einen angenehmen Sommer mit genügend Zeit zur sportlichen Betätigung – zur Freude und zur metabolischen Gesundheit!

Mit herzlichen kollegialen Grüßen Ihr

Prof. Dr. Erland Erdmann, Köln