Gastbeitrag Erdmann

Sehr verehrte Kolleginnen und Kollegen,

vor einiger Zeit (vor Bildung der GroKo) unterhielten sich im ICE kurz vor Bonn in der Reihe vor mir zwei offensichtlich der offiziellen Partei­linie gegenüber kritisch eingestellte Damen über parteipolitische Personalfragen. Nach wenigen allgemeinen Worten über Herrn Schulz und Frau Nahles sagte die eine: „Ja, seit der Gabriel Außenminister ist und in der Welt gefragt ist, ist er richtig aufgelebt, so gefällt er mir wieder.

Er hat inzwischen ein markantes Gesicht und macht überhaupt eine gute Figur.“ Daraufhin meinte die andere Dame: „Du, der hat einfach abgenommen nach der Magenverkleinerungsoperation. Aber er soll auch Sport machen. Ich wäre auch für ihn, der bewegt doch was.“ Es ist wohl häufig so, dass ein wesent­licher wissenschaftlicher Fortschritt erst dann von der Allgemeinheit wahrgenommen wird, wenn prominente Personen sich diesen neuen Verfahren unterziehen. Dabei ist auch die kardiovaskuläre Literatur seit einigen Jahren voll von teilweise enthusiastischen Berichten über die segensreichen Wirkungen der bariatrischen Chirurgie bei ­extrem Übergewichtigen. Seit Jahrzehnten haben alle präventiv engagierten Ärzte ihren übergewichtigen Diabetikern immer eindringlich und praktisch immer erfolglos gepredigt, ihren Taillenumfang zu reduzieren.

Wer von uns kennt nicht den netten, seit Jahren mit gutem Rat und teuren Pillen versorgten Patienten, der dann schuldbewusst lächelnd sagt: „Ich versuch’s doch, Herr Doktor, aber ich schaff’s nicht.“ Und wir Ärzte haben dann im Hinterkopf, dass zuerst das Übergewicht kommt und dann der Diabetes und dann die Komplikationen. Fast ein Viertel der Erwachsenen (23 % der Männer und 24 % der Frauen) ist stark übergewichtig (= adipös = BMI >30), und inzwischen sind ~9 % der deutschen und >12 % der US-amerikanischen Bevölkerung Diabetiker (National Diabetes Statistics Report, 2017, USA). Wir alle wissen, dass ein Typ-2-Diabetiker wegen kardiovaskulärer Komplikationen etwa 10 Jahre früher diese schöne Welt verlassen muss. Deshalb begrüßen natürlich alle Präventivmediziner die Vereinbarungen von CDU/CSU und SPD im Koalitionsvertrag, die hohe Übergewichtsquote schon bei Kindern zu senken und „die Diabetesversorgung in Deutschland künftig strukturiert zu verbessern“. Was auch immer das heißt. Hoffentlich wird ein wenig mehr davon umgesetzt als von den mir seit >30 Jahren vertrauten „Forderungen“ aller Parteien, zukünftig „mehr für die Bildung zu tun“.

Doch kommen wir zurück zu Fakten: Ein wenig Übergewicht sollten wir keinesfalls als verdammenswert ansehen, wie sehr interessante Unter­suchungen an 4046 eineiigen Zwillingspaaren in Schweden gerade gezeigt haben (s. S. 6, Nordström et al.). Bei einer Nachbeobachtungszeit von 12,4 Jahren war das kardiovaskuläre Risiko bei den „dickeren“ Zwillingen nicht höher als bei den „dünneren“, selbst dann nicht, wenn die BMI-Werte um >7 auseinanderlagen. Allerdings bekamen die übergewichtigen Zwillinge mehr als doppelt so häufig einen Diabetes, sodass Gesundheitsprobleme wohl erst bei längerer Nachbeobachtung apparent werden.

Nach den neuesten Zahlen der Cardiovascular Disease Statistics 2017 der European Society of Cardiology (s. S. 5) sieht es so aus, als ob auch in Europa die seit vielen Jahren erfreulicherweise abnehmende kardiovaskuläre Sterblichkeit wieder ansteigt, weil die Fettleibigkeit und damit der Diabetes zunehmen. In den USA nimmt jetzt schon im 3. Jahr in Folge die Sterblichkeit wieder leicht zu, was von allen Bevölkerungsstatistikern auf die nachgewiesene „Epidemie des 21. Jahrhunderts, den Diabetes Typ 2“ zurück­geführt wird. Es besteht auch gar kein Zweifel daran, dass 30–50 % unserer Hypertonie- und Koronarpatienten eine diabetische Stoffwechsellage haben. Deshalb muss also unser gemeinsames Ziel sein, die Adipositasrate zu senken, um die Manifestation des Diabetes zu verhindern. Übrigens soll sich Herr Gabriel, wenn man den Zeitungsberichten glauben darf, für die bariatrische Operation entschieden haben, als er insulinpflichtiger Diabetiker wurde. Wohl jeder von uns stellt in diesem Zusammenhang die Fragen, verschwinden denn Diabetes und Hypertonie nach der Magenverkleinerungs- bzw. Magenbypass-OP und nehmen die Folgekrankheiten danach auch ab? Tatsächlich zeigt eine aktuelle Untersuchung an 1888 norwegischen Patienten mit einem BMI von durchschnittlich 44,2 bei einer Nachbeobachtungszeit von ~7 Jahren einen Rückgang der Hypertonie um 32 %, des Diabetes um 57 % sowie eine Sterblichkeit von nur 2,8 % gegenüber den „optimal“ konservativ Behandelten mit 6,8 % (s. S. 14, Jakobsen et al.). Operative Komplikationen und spätere Nebenwirkungen waren in den meisten ähnlichen Untersuchungen relativ gering und lagen zum Teil unter 1 %. Möglicherweise traten Depressionen postoperativ häufiger auf. In einer israelischen Studie, in der verschiedene operative Verfahren an 8385 Patienten mit der medikamentösen Behandlung extrem Übergewichtiger (n=25.155) verglichen wurden, nahm nach 4,5 Jahren Nachbeobachtungszeit der BMI um 9,3 vs. 1,2 ab, die Mortalität war mit 2,1 % vs. 6,2 % erheblich reduziert (Reges et al., s. S. 16). Die Autoren legen Wert darauf, ein 100 %- Follow-up geschafft zu haben, was für derartige Untersuchungen auch bemerkenswert ist. In einem lesenswerten Editorial weisen Shubeck et al. (JAMA 2018;319:303) nachdrücklich darauf hin, dass es in den USA 34 % der Bevölkerung mit einem BMI >30 und 8 % >40 gibt, bei denen die diversen Diätpläne, intensive Trainingsprogramme und viele Pharmaka alle frustran waren, erst die bariatrische Operation senkte in praktisch allen diesbezüglichen Studien das Körpergewicht auch nach Jahren noch regelhaft um etwa 20– 25 % und damit alle davon abhängigen Risikofaktoren (Diabetes Typ 2, Hypertonie, Hyper­lipidämie). Die Herzinfarktrate ging drastisch zurück und die Lebenserwartung stieg in den meisten derartigen Langzeitstudien um ~40 %. Die Autoren plädieren dementsprechend vehement für eine deutlich häufigere operative Therapie des mit ausgeprägtem Übergewicht verknüpften Diabetes zur Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeit.

Bariatrische Operationen sollen in einigen Ländern bereits zu den häufigsten Bauchoperationen gehören. In Deutschland lag sie 2016 bei 10,5 pro 100.000 Erwachsene. In anderen europäischen Staaten ist sie um ein Vielfaches höher (Schweden: 114,8; Frankreich: 86,0; Schweiz: 51,9), in den USA wurden bereits 2011 jährlich 250.000 derartige Operationen durchgeführt. Nach einigen Berichten scheinen nicht nur Übergewicht und der Diabetes Typ 2 reduziert zu werden, sondern sogar die gefürchteten mikrovaskulären Folgekrankheiten, Nephropathie, Neuropathie und Retinopathie. Auch, wenn es uns Internisten widerstrebt, dies offen zuzugeben, so muss man wohl doch davon ausgehen, dass die Adipositaschirurgie nach der aktuellen Studienlage eine erfolgreichere Therapie des krankhaften Übergewichtes darstellt als unsere bisherigen, in der Regel erfolglosen Diätratschläge, Statine und andere Medikamente.

Doch wir sollten auch darauf hinweisen, dass es bei der internistischen medikamentösen Therapie des Diabetes und seiner Spätfolgen ebenso große Fortschritte gibt. Als ich mich vor >10 Jahren etwas näher mit der Diabetestherapie bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten beschäftigte (Erdmann et al., JACC 2007;49:1772), stellte ich zu meinem Erstaunen fest, dass die meisten „Antidiabetika“ zwar den Blutzucker gut senken, nicht aber die Letalität der betroffenen Kranken. Einige blutzuckersenkende Pharmaka stehen sogar im Verdacht, die Sterblichkeitsrate durch ein häufigeres Auftreten von Herzinsuffizienz und/oder Herzinfarkten zu erhöhen. Da diese fehlende Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte von der FDA als ein inakzeptables Gesundheitsproblem angesehen wurde, erließ sie 2008 die ­Weisung, zukünftig alle neuen blut­zuckersenkenden Medikamente auch prospektiv randomisiert hinsichtlich kardiovaskulärer Endpunkte zu prüfen. Jetzt sehen wir den Erfolg der FDA-Intervention: Die neuen Antidiabetika reduzieren die kardiovaskuläre Sterblichkeit eindeutig. Zwei ­Klassen von blutzuckersenkenden Pharmaka haben dies in den letzten 3 Jahren in großen kontrollierten Studien gezeigt, die GLP-1-(Glucagon-like peptide-1)-Rezeptor-Agonisten oder Glutide (z. B. Liraglutid) sowie die SGLT-2-Hemmer (Sodium-Glucose Linked Transporter 2) oder Gliflozine (z. B. Empagliflozin, Canagliflozin). Bereits 2015 haben Zinman et al. (NEJM 2015;373:2117) nachgewiesen, dass Empagliflozin bei 7020 kardiovaskulären Hochrisikopatienten mit Diabetes während einer Behandlungszeit von 3,1 Jahren die Letalität gegenüber Placebo um 32 % senkt. Damit war ein großer Fortschritt in der Diabetestherapie gelungen. Aktuell konnten jetzt Wanner et al. (s. S. 16) aus Würzburg zeigen, dass Empagliflozin bei 2250 Diabetikern die Sterblichkeit sogar dann um 24 % gegenüber Placebo senkt, wenn zusätzlich eine Niereninsuffizienz besteht. Das Auftreten einer symptomatischen Herzinsuffizienz wurde bei diesen Patienten um 34 % reduziert (und nicht wie z. B. nach einer Behandlung mit Glitazonen erhöht). Diese neuen Befunde erscheinen nicht nur in therapeutischer Hinsicht bemerkenswert. Die chronische Niereninsuffizienz hat bekannter­maßen bei Diabetikern ein extrem hohes kardiovaskuläres Risiko zur Folge. Der Blutdruck steigt meist weiter an, und die Nierenfunktion sowie die diabetische Stoffwechsellage verschlechtern sich bei diesen Patienten in der Regel rapide. Dass die SGLT-2-Hemmer, die die Glukosereabsorption im proximalen Tubulus hemmen, das kardiovaskuläre Risiko deutlicher als andere Pharmaka reduzieren, erscheint interessant für zukünftige weiterführende Untersuchungen. In einer gerade publizierten Studie wurde geprüft, ob der SGLT-2-Hemmer Canagliflozin bei 10.142 Diabetikern mit > 2 kardiovaskulären Risikofaktoren mit und ohne bereits eingetretene Vorkommnisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere vaskuläre Ereignisse die Prognose verbessert (s. S. 10, Mahaffey et al.). Sowohl in der primär prophylaktischen (Patienten ohne vorherige Ereignisse) als auch in der sekundär prophylaktischen Therapie (Patienten mit vorherigen Ereignissen) hatten die Patienten mit Cana­gliflozin einen deutlichen Vorteil hinsichtlich einer geringeren Progression der Niereninsuffizienz, weniger Herzinfarkten, weniger kardiovaskuläre Todesfällen und einer niedrigeren Herzinsuffizienzrate. An wesentlichen Nebenwirkungen traten häufigere Infektionen der harnableitenden Wege auf sowie möglicherweise eine erhöhte Rate an Fußamputationen.
Aus kardiologischer Sicht zeigen diese neuen Forschungsergebnisse, dass wir auch den Hochrisikopatienten zur Reduktion ihres kardiovaskulären Risikos und zur Verbesserung ihrer Prognose durchaus eine erfolgversprechende Behandlung anbieten können. Das ist doch wieder einmal ein erfreulicher Aspekt in wintertrüben Zeiten!

Mit der Hoffnung, interessante Publikationen aus dem internationalen Schrifttum für Sie ausgewählt zu haben, verbleibe ich mit herzlichen Grüßen
Ihr

Prof. Dr. Erland Erdmann, Köln