Разрешение воспаления при спортивных травмах, Часть 3 – РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА: Разрешение воспаления с помощью местного лечения

Профессор, доктор медицины Людгер Гердесмайер – специалист в области ортопедии и травматологии. Его специализация включает детскую ортопедию и спортивную медицину. В
течение последних 20 лет он возглавляет отделение эндопротезирования, лечения боли и детской ортопедии в больнице Mare (Mare Klinikum), а также работает лечащим врачом в
больнице Park (Park-Klinik), обе клиники находятся в Киле. В этом интервью он рассказывает о связанных с травмой изменениях мягких тканей при растяжениях связок голеностопного сустава и представляет последние данные о консервативных методах лечения, направленных на разрешение воспаления.

Какая часть ваших пациентов обращается с растяжением связок голеностопного сустава?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Растяжения связок голеностопного сустава являются наиболее распространенной травмой нижних конечностей среди физически активных людей. В 33 из 43 видов спорта боковые растяжения связок голеностопного сустава занимают первое место среди травм голеностопа не только среди профессиональных спортсменов, но и среди населения в целом. Согласно имеющимся данным, в Германии люди получают растяжение связок голеностопного сустава примерно каждые восемь минут.
Если боковое растяжение связок голеностопного сустава или разрыв фибулярной связки не лечить должным образом, это может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава, создавая постоянное функциональное бремя для пострадавших. Кроме того, неадекватное лечение оказывает существенное экономическое воздействие на системы здравоохранения. Помимо расходов на лечение и реабилитацию, длительное восстановление и нетрудоспособность, связанная с травмой, могут привести к большим косвенным расходам.

Каковы ключевые моменты при диагностике этой распространенной травмы?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Прежде всего, необходимо собрать подробную историю болезни, чтобы выяснить, как именно произошла травма, сопутствующие обстоятельства и симптомы. Дополнительные данные получают при физикальном обследовании. Это включает в себя пальпацию голеностопного сустава, осмотр походки и функциональные тесты, такие как оценка смещения таранной кости, наружной ротации сустава и бокового наклона.
Дополнительные сведения можно получить с помощью таких методов визуализации, как ультразвук. Для определения необходимости рентгена можно применить Оттавские правила (Ottawa Ankle Rules). Согласно этим правилам, рентгеновское исследование необходимо для исключения перелома, если задняя часть латеральной или медиальной лодыжки, основание пятой плюсневой кости или ладьевидная кость становятся
болезненными при нажатии. Рентгеновский снимок необходимо сделать и в том случае, если стопа совершенно не способна выдерживать вес. В некоторых случаях магнитно-резонансная томография (МРТ) также полезна для более точной оценки состояния костей, сухожилий и связок.

Какие консервативные методы лечения существуют при латеральном растяжении связок голеностопного сустава?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Острое растяжение связок бокового голеностопа обычно хорошо поддается консервативному лечению. Чтобы свести к минимуму риск хронической нестабильности, лечение должно быть индивидуальным и оптимизированным для каждого случая. Это также важно для противодействия структурным и функциональным нарушениямадаптации в центральной нервной системе.
Правило RICE (Rest, Ice, Compression and Elevation) – отдых, лед, компрессия и подъем – является наиболее важной частью первой линии лечения. Кроме того, для снятия боли могут быть назначены анальгетики – местные или пероральные. Полная иммобилизация голеностопа обычно требуется только в тяжелых случаях. В зависимости от стабильности голеностопа может быть достаточно поддерживать сустав в течение нескольких дней с помощью эластичного бинта или кинезиологического тейпа. Ортопедические изделия следует носить в течение пяти-шести недель только в том случае, если голеностоп
нестабилен, например, из-за разрыва связок.

Существуют ли специальные функциональные упражнения, которые особенно полезны для стабилизации сустава?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Как только боль позволит, рекомендуются проприоцептивные, сенсомоторные и координационные тренировки. Цель – добиться функционального укрепления всей мышечной цепи. Также полезны тренировки на баланс. Пациенты могут самостоятельно выполнять многие упражнения, такие как приседания, балансирование стоя и стояние на одной ноге, дома после соответствующего обучения, например, в рамках физиотерапии. В случаях, когда речь идет о сухожилиях, эффективными оказываются тренировки с тяжелым медленным сопротивлением (HSR). Этот вид тренировок включает в себя концентрические и эксцентрические упражнения на укрепление мышц с использованием отягощений или сопротивления под наблюдением специалиста. Объем и интенсивность тренировок должны постепенно увеличиваться и адаптироваться к состоянию человека. На более поздних этапах реабилитации можно приступать к целенаправленным тренировкам с учетом специфики вида спорта.

По вашему опыту, сколько времени требуется пациенту с травмой, чтобы полностью восстановить способность к нагрузке?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Это зависит в первую очередь от степени тяжести травмы. При незначительных растяжениях связок голеностопного сустава срок восстановления составляет около трех-четырех недель. Однако если затронуты и сухожилия, процесс заживления может занять гораздо больше времени. У некоторых пациентов полное восстановление первоначальной стабильности и функциональности голеностопного
сустава просто невозможно. Слишком раннее возвращение в спорт или неадекватная программа реабилитации и тренировок могут привести к необратимым нарушениям. Кроме того, существует риск повторной травмы.

Рис. 1. Медиана процентного изменения боли в голеностопном суставе по сравнению с исходным уровнем (день 0) по визуальной аналоговой шкале (группа ITT) (адаптировано из González de Vega C et al. 2013).

Когда операции не избежать?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): При легких и умеренных острых растяжениях связок голеностопного сустава без осложнений операция необходима только в исключительных случаях, по оценкам, менее чем у одного процента пациентов. Она может потребоваться, например, при повреждении синдесмоза с нестабильностью. Операция также должна рассматриваться при повреждении двух и более связок и при переломе типа А по
Веберу.

Что подразумевается под управлением мягкими тканями?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Практически каждое растяжение связок голеностопного сустава сопровождается повреждением окружающих мягких тканей, сопровождающимся воспалением. Физиологическое течение воспаления состоит из нескольких фаз, которые регулируются специфическими медиаторами. Разрешение воспаления, то есть разрешение воспалительной реакции, играет ключевую роль в регенерации. Некоторые препараты, такие как ингибиторы циклооксигеназы-2, подавляют воспаление, но при этом препятствуют естественному течению процесса разрешения воспаления.
Если воспаление не контролируется должным образом или нарушается баланс между провоспалительными и противовоспалительными медиаторами, может возникнуть хроническое воспаление. На мой взгляд, правильная тактика лечения мягких тканей включает в себя варианты, которые способствуют разрешению воспаления, а не те, которые полностью подавляют его.

Какую роль играют местные методы лечения в рамках мультимодального подхода?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Местное лечение – хорошее средство для снятия боли, отека и воспаления. При использовании в дополнение к другим мерам, таким как лимфодренаж, они могут внести значительный вклад в регенерацию и восстановление функции суставов. В моей клинической практике, например, есть хороший опыт применения натурального препарата Траумель^® S (Traumeel^® S) (Tr14), который регулирует воспали-
тельную реакцию и способствует разрешению воспаления.

Какие существуют доказательства эффективности Траумель^® S (Traumeel^® S) при растяжении связок голеностопного сустава?

Гердесмайер (Gerdesmeyer): Одним из результатов исследования Traumeel Acute Ankle Sprain Study (TAASS) стало то, что оно продемонстрировало эквивалентность препарата Tr14 традиционным методам местного лечения при острых растяжениях связок голеностопного сустава легкой и средней степени тяжести.¹ В этом проспективном рандомизированном сравнительном исследовании мазь и гель Тр14 не уступали диклофенаку по степени улучшения боли по сравнению с исходным уровнем, измеренной с помощью визуальной аналоговой шкалы (см. рис. 1). Также была отмечена не меньшая эффективность натурального препарата по сравнению с диклофенаком в отношении
функции голеностопного сустава, оцениваемой с помощью опросника. Эти выводы согласуются с моим собственным практическим опытом и результатами рандомизированного, плацебо-контролируемого, двойного слепого клинического исследо-
вания, которые я недавно опубликовал вместе с коллегами². В исследование были включены 625 пациентов с острыми односторонними растяжениями голеностопа (I-II степени), которым в течение семи дней назначали гель Tr14, гель диклофенак
или плацебо. Tr14 значительно эффективнее снимал боль и улучшал функцию суставов, чем плацебо, и был по крайней мере так же эффективен, как диклофенак.²

Ссылки:

1. González de Vega C et al. Int J Clin Pract 2013;67:979–989.
2. Gerdesmeyer L et al. J Clin Med 2024;13:841.

Скачать всю серию