Nicht invasive Diagnostik bei Verdacht auf KHK: IQWiG sieht aussagekräftige Evidenz

Laut einer Recherche des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) gibt es aussagekräftige Studienergebnisse zur Diagnostik mit computertomografischer Angiographie (CTA) und Magnetresonanztomographie (MRT) beim Verdacht auf koronare Herzkrankheit (KHK).

Bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit (KHK): Es gibt aussagekräftige Studienergebnisse zur Diagnostik mit computertomografischer Angiografie (CTA) und Magnetresonanztomografie (MRT).

Das IQWiG hatte anhand einer Evidenzkartierung untersucht, in welchem Umfang aussagekräftige Evidenz zum Nutzen und Schaden nicht invasiver CTA und Stress-MRT-Diagnostik bei Personen mit KHK-Verdacht vorliegt.
Fokussierte Recherchen lieferten laut dem Institut umfangreiche und aussagekräftige Evidenz für die Diagnose einer KHK durch nicht invasive Verfahren: Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und evidenzbasierte Leitlinien enthalten demnach geeignete Daten zu Vor- und Nachteilen beider Verfahren.

Koronare Herzkrankheit: häufigste Todesursache bei Erwachsenen

Die KHK sei sowohl bei Männern als auch bei Frauen die häufigste Todesursache im Erwachsenenalter in Deutschland, heißt es in einer Pressemitteilung des IQWiG zu der Untersuchung: Arteriosklerose führe zu Stenosen und dadurch zu einer myokardialen Ischämie. Typische Symptome seien Schmerzen und Engegefühl in der Brust mit Atemnot. Jedoch könne eine chronische KHK auch fast oder ganz ohne andere Symptome als Atemnot bestehen. Deshalb sei eine genaue Diagnose essenziell für die richtige Versorgung von Patienten mit KHK. Welches Diagnoseverfahren im Einzelfall zum Einsatz komme, richte sich hauptsächlich nach dem individuellen Risiko für eine KHK – abhängig von Alter, Geschlecht, Symptomatik, Unverträglichkeiten – und nach den Testrisiken (z. B. Strahlenexposition bei CT), Geräteausstattung und Expertise vor Ort.

Nachweis von Stenosen oder ihren Folgen

Für den Nachweis einer chronischen KHK, so das IQWiG weiter, kämen verschiedene bildgebende Verfahren infrage: Neben der invasiven Koronarangiographie (ICA) mittels Linksherzkatheter könnten einige nicht invasive Verfahren wie die CTA oder Stress-Diagnostik mittels MRT angewendet werden. „Die ICA und die CTA sind morphologische Verfahren und weisen Stenosen zwar direkt nach, lassen allerdings nicht unbedingt auf eine Ischämie schließen. Die CTA ist aktuell das einzige verfügbare nicht invasive morphologische Verfahren für eine KHK-Diagnose“, so das Institut in seiner Pressemitteilung.

Bei funktionellen Verfahren wie der nicht invasiven Stress-MRT-Diagnostik würden dagegen die Folgen von Stenosen für die Durchblutung des Herzmuskels untersucht: So werde bei der Stress-MRT-Diagnostik geprüft, wie das Herz unter stimulierter Belastung funktioniert.

Systematische Übersichten auf RCT-Basis und Leitlinien

Die vom IQWiG durchgeführte Recherche nach aktuellen systematischen Übersichten identifizierte 24 relevante Reviews für die Evidenzkartierung. Aggregierte Ergebnisse zu ausgewählten Endpunkten (Gesamtmortalität, Myokardinfarkt etc.) aus neun RCT-basierten systematischen Übersichten wurden verglichen mit der jeweiligen Standardversorgung (u. a. nicht invasive funktionelle Verfahren). Für die Stress-MRT lagen zwar mit einem systematischen Review nur unzureichende Daten vor, doch könnte sich dies durch die Ergebnisse aus zwischenzeitlich (seit März 2020) veröffentlichten Studien ändern, so das IQWiG.

Die Ergebnisse zeigten dem Institut zufolge, dass Myokardinfarkte nach einer CTA-basierten Diagnose seltener auftraten. Ob dabei möglicherweise eine effektivere Therapieplanung nach einer CTA eine Rolle spielt, sei offen. Doch wurde laut der Recherche nach einer CTA häufig noch eine ICA durchgeführt, ohne dass bisher die Gründe dafür deutlich wurden. Nach einem MRT wurden weniger ICA durchgeführt. Die detaillierte Prüfung und Interpretation dieser Ergebnisse war allerdings kein Thema der Evidenzrecherche. Dies könne nur eine Nutzenbewertung leisten, so das IQWiG.

Drei evidenzbasierte Leitlinien, darunter die nationale VersorgungsLeitlinie (NVL), empfehlen dem Institut zufolge übereinstimmend nicht invasive Verfahren als ersten Test zur Diagnose einer chronischen KHK.

Der vorliegende Bericht wurde in Form eines Arbeitspapiers im Rahmen des Generalauftrags erstellt. Diesen hat der G-BA dem IQWiG im Dezember 2004 erteilt, um die wissenschaftliche Unabhängigkeit des Institutes zu stärken. Das ermöglicht es dem IQWiG, eigenständig Themen aufzugreifen und wissenschaftlich zu bearbeiten. Im Unterschied zu anderen Berichtsformen gibt es keine Fristen für die Publikation von Arbeitspapieren. Das Arbeitspapier wurde am 2. Juni 2020 an den G-BA versandt.