S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von benignen Erkrankungen der Gebärmutter aktualisiert

Die aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie von benignen Erkrankungen der Gebärmutter“ bietet neue Handlungsempfehlungen zu gutartigen Gebärmuttererkrankungen. Diese schließen sowohl organerhaltende als auch organentfernende Verfahren ein.

Gutartige Erkrankungen der Gebärmutter sind ein häufiges Krankheitsbild. Als Therapieoption steht hierbei unter anderem eine Hysterektomie als eine der häufigsten Operationen in der Gynäkologie zur Wahl. Jedoch gibt es auch zahlreiche alternative therapeutische Verfahren, die bei benignen Gebärmuttererkrankungen in Erwägung gezogen werden können. Die neu aktualisierte S3-Leitlinie soll über diese verschiedenen Methoden aufklären. Ziel der Handlungsempfehlung ist es, nicht nur einen Standard für die Therapie, sondern auch für die Diagnostik von benignen Erkrankungen der Gebärmutter zu definieren.

Typen benigner Erkrankungen der Gebärmutter

Zu benignen Gebärmuttererkrankungen zählen beispielsweise Polypen des weiblichen Genitaltraktes, gutartige oder vorstufenartige Verdickungen der Gebärmutterschleimhaut, das Tiefertreten der Gebärmutter und Inkontinenz sowie Myome, Endometriose oder entzündliche Erkrankungen der Gebärmutter, die Neigung zu wiederholten Fehlgeburten oder angeborene Fehlbildungen der Gebärmutter und des Gebärmutterhalses.

Beschwerden, die mit derartigen Krankheitsbildern einhergehen, sind unter anderem Blutungsstörungen, starke Regelschmerzen im Unterbauch während der Menstruation, ein Fremdkörpergefühl im Unterbauch oder der Vagina, sexuelle Dysfunktion, wiederkehrende oder anhaltende Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, erschwertes, unangenehmes oder schmerzhaftes Wasserlassen oder Infertilität. Dabei gilt zu beachten, dass Symptome teilweise überlappend auftreten können.

Maßnahmen der Diagnostik bei benignen Gebärmuttererkrankungen

Als Grundprinzipien der Diagnostik werden in der Leitlinie die Ultraschall-Diagnostik, die radiologische und die pathologische Diagnostik aufgeführt. Als primäres bildgebendes Verfahren bei typischen Beschwerden soll als Routineuntersuchung ein transvaginaler Ultraschall eingesetzt werden. Als erweiterte Maßnahmen können darüber hinaus ein 3D-Ultraschall, ein MRT oder eine Ultraschalluntersuchung der Gebärmutterhöhle durchgeführt werden. Die Expertinnen und Experten empfehlen, dass ein MRT des Beckens vor einer interventionell-radiologischen Therapie oder bei Verdacht auf eine bösartige Raumforderung stattfinden sollte sowie vor einer als komplex eingeschätzten operativen Therapie veranlasst werden kann.

Bei den pathologischen Vorgehensweisen geht die Leitliniengruppe an erster Stelle auf den Verdacht auf gutartige oder vorstufenartige Verdickungen der Gebärmutterschleimhaut ein. Sollte bei einer Ausschabung eine atypische Verdickung aufgefallen sein, sollen die Gebärmutterschleimhaut und alle sichtbaren Befunde komplett untersucht werden, um potenzielle bösartige Tumore zu entdecken. In einem weiteren Schritt wird eine mikroskopische Untersuchung erwogen. Weitere pathologische Vorgehensweisen beinhalten laut der Leitlinie zum Beispiel die Aufarbeitung von Hysterektomiepräparaten, unter anderem nach einer Hysterektomie beim Tiefertreten der Gebärmutter, bei genetischer Prädisposition, aus geburtshilflicher Indikation, beim Auftreten von mehreren gutartigen Muskeltumoren, Endometriose/Adenomyose oder bei einer sichtbaren Fehlbildung oder einem atypischen Umbau von Zellen, Geweben oder Organen.

Organerhaltende Therapiemöglichkeiten

Die Leitliniengruppe verweist bezüglich der Therapieverfahren an erster Stelle auf organerhaltende Prozedere, zu denen medikamentöse Methoden zählen. So sollte bei Myomen eine medikamentöse Therapie nach Beratung angestrebt werden, wenn eine operative Intervention vermieden werden kann. Auch der Einsatz von Gestagenen, hormonellen oder levonorgestrelhaltigen Verhütungsmitteln, Blutungshemmern, entzündungshemmenden Medikamenten oder GnRH-Analoga ist bei Myomen möglich. Die operative Entfernung von Myomen kann zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate in Erwägung gezogen werden. Des Weiteren gehen die Autorinnen und Autoren auf interventionelle Behandlungsmöglichkeiten ein.

Operative Therapieverfahren und perioperatives Vorgehen

Bei den organentfernenden Möglichkeiten wird zwischen einer ganzen oder teilweisen Hysterektomie unterschieden. Hinsichtlich des Zugangsweges wird eine Hysterektomie minimalinvasiv laparoskopisch, vaginal, roboterassistiert oder konventionell über einen Bauchschnitt durchgeführt.

„Die Wahl des konkreten chirurgischen Verfahrens soll anhand einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Patientin und Operateur oder Operateurin ausgewählt werden. Dabei sind stets die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren, des informierten Wunsches der Patientin und der Expertise des Operateurs oder der Operateurin zu berücksichtigen“, sagt Leitlinienkoordinator Prof. Thomas Dimpfl vom Klinikum Kassel.

Die operative Planung findet in der Leitlinie ebenfalls Erwähnung. Wichtig sind hierbei, dass Art, Umfang, Zeitpunkt und Form der Aufklärung die individuelle Situation der Patientin, die gesetzlichen Vorgaben sowie die aktuelle Rechtsprechung berücksichtigen sollen. Außerdem sollen während des präoperativen Aufklärungsgespräches die Behandlungsoptionen, Nebenwirkungen und Erfolgsaussichten dargestellt werden.

„Im postoperativen Vorgehen wird auf das ERAS-Programm, Enhanced Recovery After Surgery, verwiesen, dessen Ziel die Reduktion der Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts und die Beschleunigung der Genesung ohne erhöhte Komplikationsrate, Wiederaufnahmerate und Kosten ist. Das ERAS-Programm wurde in unterschiedlichen Fachdisziplinen implementiert und führt zu schnellerer Erholung, besserer Lebensqualität und Patientenzufriedenheit“, erklärt Leitlinienkoordinator Prof. Ingolf Juhasz-Böss vom Universitätsklinikum Freiburg.

Therapieempfehlungen bei einzelnen Gebärmuttererkrankungen

In einem weiteren Kapitel geht es um die Diagnostik und Therapie eines Polypen an der Gebärmutterschleimhaut. Als diagnostische Methoden kommen eine endoskopische Untersuchung der Gebärmutterhöhle mit oder ohne Biopsie, der Transvaginalultraschall, die 2D/3D-Ultraschalluntersuchung der Gebärmutterhöhle und eine Röntgenuntersuchung der Gebärmutter und der Eileiter in Frage. Für die Behandlung von Endometriumpolypen kommen vor allem operative Verfahren zum Einsatz. Neben der Hysterektomie als definitive Lösung ist das in erster Linie die endoskopische Untersuchung der Gebärmutterhöhle. Die Leitliniengruppe setzt sich weiterhin mit Leiomyomen auseinander, wobei auch hier zwischen organerhaltenden und organentfernenden Therapiemöglichkeiten unterschieden wird. Zu ersterem zählt auch die Gabe von Medikamenten. Auch auf die Diagnostik und Therapie bei einer Postmenopausenblutung, bei einer gutartigen bzw. Vorstufen-artigen Verdickung der Gebärmutterschleimhaut, bei Verklebungen oder Narbengewebe in der Gebärmutterhöhle, bei einer Absenkung der Gebärmutter und Inkontinenz sowie bei Endometriose, bei einer abnormen Gebärmutterblutung sowie der Neigung wiederholten Fehlgeburten und angeborenen Fehlbildungen der Gebärmutter bzw. des Gebärmutterhalses wird eingegangen.

Entzündliche Erkrankungen der Gebärmutter

Bezüglich entzündlicher Erkrankungen der Gebärmutter wird zwischen nicht-schwangerschaftsassoziierten und schwangerschaftsassoziierten Krankheitsbildern unterschieden. „Bei nicht-assoziierten Erkrankungen sollte die Diagnostik anhand einer klinischen Untersuchung inklusive eines Abstrichs aus dem Gebärmutterhals erfolgen. Zur Differenzialdiagnose sollte ein transvaginaler Ultraschall erfolgen und auch eine Diagnosesicherung mittels einer Biopsie der Gebärmutterschleimhaut kann, insbesondere bei unerfülltem Kinderwunsch, erwogen werden. Die Behandlung soll stets die häufigsten Erreger, zu denen Chlamydien und Gonokokken zählen können, berücksichtigen und eine Kombinationstherapie verschiedener Antibiotika einschließen“, erläutert Prof. Markus Hübner vom Universitätsklinikum Freiburg, ebenfalls Leitlinienkoordinator

Bei durch Chlamydien und Gonokokken verursachten, infektiösen Erkrankungen sollten die Sexualpartnern und -partnerinnen der Patientin entsprechend getestet und gegebenenfalls therapiert werden. Bei unerfülltem Kinderwunsch und nachgewiesener chronischer entzündlicher Erkrankung kann eine antibiotische Therapie erwogen werden.

Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen können gegebenenfalls anhand einer Einmalgabe von Azithromycin während der Geburt zur Verhinderung einer bakteriellen Entzündung der Gebärmutterschleimhaut und mütterlicher Blutvergiftung behandelt werden. Zur Therapie einer bakteriellen Entzündung soll ein Breitbandantibiotikum verabreicht werden. Eine Kombinationstherapie mit zwei unterschiedlichen Wirkstoffgruppen ist zu bevorzugen, sofern keine Allergien vorliegen.

Therapieoptionen in speziellen Situationen

Zuletzt werden in der Leitlinie spezielle Situationen aufgeführt, darunter die Sterilität und psychosomatische Aspekte. Bei letzterem sollten bei der Abwägung konservativer und operativer Behandlungsstrategien Risikofaktoren in Bezug auf alle Aspekte der Lebensqualität berücksichtigt werden.

Auch der chronische Unterbauchschmerz gehört zu speziellen Situationen. Bei Betroffenen sollten Symptome von Depression und Angst sowie unangepasste kognitive und emotionale Bewältigungsmuster, die sich nachteilig auf die Behandlung auswirken können, im diagnostischen sowie im Behandlungsprozess gesondert Berücksichtigung finden. Im Rahmen multimodaler Behandlungskonzepte können nicht-pharmakologische Maßnahmen wie die Physio- und Bewegungstherapie angewandt werden. Darüber hinaus sollte der Patientin bei chronischen Unterbauchschmerzen und entsprechender Indikation eine für Schmerzerkrankungen adaptierte kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden. Bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen sollte eine multimodale Schmerztherapie erfolgen.

Die Leitliniengruppe beleuchtet außerdem sexuelle Funktionsstörungen, bei deren Therapie sowohl konservative medikamentöse Therapien als auch organerhaltende operative Verfahren angeboten werden sollten. Im Rahmen der OP-Aufklärung für Eingriffe bei uteriner Pathologie sollte die Patientin des Weiteren darauf hingewiesen werden, dass sich eine bestehende sexuelle Funktionsstörung auch verschlechtern kann. Sie sollte außerdem über mögliche psychische Folgen einer Hysterektomie präoperativ beraten werden.