Neue interdisziplinäre Behandlungsempfehlungen: S3-Leitlinie Vorhofflimmern veröffentlicht

Die Prävalenz des Vorhofflimmerns nimmt auch in Deutschland immer weiter zu. Eine optimale Versorgung der Betroffenen soll durch die kürzlich veröffentlichte, erste deutsche AWMF-S3-Leitlinie Vorhofflimmern ermöglicht werden.

Die S3-Leitlinie entstand unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Zusammenarbeit mit einem Gremium aus 15 Fachgesellschaften, Institutionen und Patientenvertretungen, darunter auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM).

Vorhofflimmern ist eine Volkskrankheit

Anlass für die Erstellung der Leitlinie unter der Koordination von Prof. Dr. Lars Eckardt (Münster) und Prof. Dr. Stephan Willems (Hamburg) war die zunehmende Prävalenz von Vorhofflimmern aufgrund der demographischen Entwicklung und die hohe gesundheitsökonomische Bedeutung der Erkrankung, die oft mit einer Vielzahl Begleiterkrankungen einher geht. „In Deutschland sind etwa 1,6 Millionen Menschen, also rund zwei Prozent der Bevölkerung von Vorhofflimmern betroffen. Innerhalb der nächsten 50 Jahre wird mit einer Verdoppelung der Prävalenz gerechnet, dabei nehmen Betroffene das Gesundheitssystem mehr als doppelt so viel wie Patientinnen und Patienten ohne Vorhofflimmern in Anspruch“, erklärt Willems.

„Vorhofflimmern ist nicht nur die häufigste Form anhaltender Herzrhythmusstörungen, sondern auch mit einer erheblichen Morbidität verbunden. Im Sinne eines ganzheitlichen therapeutischen Ansatzes mit einem differenzierten, individuellen Management des Vorhofflimmerns, wurde die S3-Leitlinie mit einem breiten Konsens auf Basis der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz verfasst. „Es ist sehr positiv, dass die Fachgesellschaften, Institutionen und Patientenvertretungen – trotz der unterschiedlichen Perspektiven, mit denen die verschiedenen Daten interpretiert werden – sehr gut zusammengerückt und im Rahmen der fachlichen Diskussionen viele Brücken entstanden sind“, so Eckardt.

Empfehlung eines risikoadaptierten Screenings

In Einklang zu internationalen Leitlinien basiert die deutsche Leitlinie auf vier Grundpfeilern:

• Komorbiditäten/Risikofaktoren
• Screening/Diagnostik
• Schlaganfallschutz
• Vorhofflimmertherapie

Man habe den Stellenwert von lebensstilassoziierten Maßnahmen in einem ganzheitlichen Ansatz für die Primär- und Sekundärprävention des Vorhofflimmerns gestärkt, betont die DGK in einer Mitteilung. Damit werde den deutlichen Assoziationen zwischen Vorhofflimmern und Übergewicht, Hypertonie, Diabetes mellitus, Schlafapnoe und körperlicher Inaktivität Rechnung getragen.

Für die Diagnose des Vorhofflimmerns wird kein generelles Standardscreening, sondern ein risikoadaptiertes Screening empfohlen. Um bislang unerkanntes Vorhofflimmern mit hoher Last zu erkennen, sollen Menschen im Alter ≥75 Jahren und/oder mit erhöhtem Schlaganfallrisiko mindestens einmal mittels EKG untersucht werden. Vorhofflimmer-Screenings für die gesamte Altersgruppe würden allerdings Schlaganfälle weniger stark als erwartet reduzieren, hebt die DGK hervor. Dies könnte der Fachgesellschaft zufolge darin begründet sein, dass in den geprüften Programmen die Einladungen zum Screening von etwa der Hälfte der kontaktierten Personen nicht angenommen wurden.

Individuelle Schlaganfallprophylaxe

Im Einklang mit der Vorhofflimmer-Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2024 wurde der CHA₂DS₂-VA-Score für die Ermittlung des Schlaganfallrisikos eingeführt. Im Gegensatz zu den internationalen Leitlinien wird für die Schlaganfallprophylaxe durch orale Antikoagulation in Deutschland nun mehr individueller Spielraum gewährt. Erfahrungsgemäß ist die Medikamentenadhärenz aus Unsicherheit oder Unwissenheit über Nutzen und Risiko der Therapie eher niedrig. Aus diesem Grund empfiehlt die Leitliniengruppe, die Patientinnen und Patienten in die Entscheidungsfindung für oder gegen eine orale Antikoagulation aktiv einzubeziehen. Ob Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder direkte orale Koagulanzien (DOAK) eingesetzt werden, soll individuell entschieden werden.

In der Praxis werden zwar immer häufiger DOAK eingesetzt, da diese besser handhabbar und mit weniger Blutungen verbunden sind, jedoch weisen deutsche Real-World-Daten aus Registern und Beobachtungsstudien darauf hin, dass Phenprocoumon, der in Deutschland überwiegend eingesetzte VKA, möglicherweise besser vor kardiovaskulären Ereignissen schützen könnte. Daher soll die orale Antikoagulation unter Berücksichtigung der individuellen Komorbiditäten und Lebensumstände sowie Anwendungsbeschränkungen ausgewählt werden.

Vorhofflimmern als Kontinuum

In der neuen Leitlinie wird der Einsatz der Katheterablation bei paroxsymalem und persistierendem Vorhofflimmern ebenso wie bei zugrundeliegender Herzinsuffizienz gestärkt. Eine frühe und effektive Rhythmuskontrolle soll bei allen Patientinnen und Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern geprüft werden.

„Im Gegensatz zur ESC differenzieren wir nicht so strikt zwischen paroxsymalem und persistierendem Vorhofflimmern. Die Übergänge sind fließend, daher betrachten wir das Vorhofflimmern als Kontinuum. Personen mit persitierendem Vorhofflimmern sollten nicht generell von der Rhythmuskontrolle ausgeschlossen werden. Eine frühzeitige Katheterablation von paroxysmalem Vorhofflimmern kann zudem die Progression zu persistierendem Vorhofflimmern verhindern“, sagt Willems. Dies belegen auch neuere Daten, die zeigen, dass Personen mit persistierendem Vorhofflimmern ähnlich gut von der Ablation profitieren, wie klassische Patientinnen und Patienten mit paroxsymalem Vorhofflimmern.

Bei Betroffenen mit schwerer Herzinsuffizienz empfiehlt die S3-Leitlinie, neben der leitliniengerechten Herzinsuffizienz-Therapie auch eine rhythmuskontrollierende Therapie zu erwägen, da sich Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz gegenseitig begünstigen können. Bei Eignung wird auch hier eine Katheterablation des Vorhofflimmerns empfohlen.

Die AWMF-S3-Leitlinie Vorhofflimmern enthält viele weitere praxisorientierte Empfehlungen für die Versorgung von betroffenen Patientinnen und Patienten von der Diagnostik bis zur Therapie. Auch eine Pocket-Leitlinie für die Kitteltasche ist laut DGK bereits in Arbeit.