Zuwendungen von Pharmafirmen und ihre Folgen

Pharmaunternehmen umwerben Ärzte und das hat Folgen, wie ein Cochrane-Review zeigt: Mehr Zuwendungen von Pharmafirmen bedeuten mehr Verordnungen, die häufiger nicht den medizinischen Leitlinien entsprechen.

Essenseinladungen, Honorare, Fortbildungen und Außendienst-Besuche in Praxen: Pharmaunternehmen weltweit investieren viel Geld, um Ärzte über ihre Medikamente zu informieren. Ein neuer Cochrane Review eines internationalen Wissenschaftler-Teams zeigt: Ärzte, die Zuwendungen von Pharmafirmen, wie Geschenke oder Zahlungen, bekommen, verordnen mehr Medikamente als andere Mediziner. Das führt wahrscheinlich auch zu höheren Arzneimittelkosten. Zugleich verschreiben diese Ärzte häufiger Medikamente, die nicht von der entsprechenden medizinischen Leitlinie empfohlen werden.

Der Review zeigt zudem: Interessenskonfliktregelungen, die solche Kontakte begrenzen, führen wahrscheinlich zu einer angemesseneren Verschreibungspraxis. Wie stark ausgeprägt die Effekte insgesamt sind, lässt sich allerdings nicht genau berechnen – sondern nur anhand einzelner Beispiele exemplarisch darstellen.

Zahlungen und Geschenke beeinflussen das Verschreibungsverhalten negativ

„Der neue Review beleuchtet ein gesellschaftlich sehr relevantes Thema: Bezahlte Mahlzeiten und Besuche von Pharmareferentinnen und -referenten, die über neueste Studien und Medikamente informieren, gehören auch in Deutschland zum Alltag im Gesundheitswesen“, erläutert Prof. Jörg Meerpohl, Wissenschaftlicher Vorstand der Cochrane Deutschland Stiftung und an der Erstellung des Reviews nicht beteiligt.

„Der Review zeigt klar: Zahlungen und Geschenke – wie etwa Essenseinladungen – beeinflussen das Verschreibungsverhalten von Ärztinnen und Ärzten – und zwar negativ. Wahrscheinlich gilt das auch für Besuche von Außendienstmitarbeiterinnen und -mitarbeitern. Die verschriebenen Medikamente sind dann häufig nicht diejenigen, die den Patientinnen und Patienten am meisten nützen. Das unterstreicht, wie wichtig es ist, dass Ärztinnen und Ärzte sowie andere Gesundheitsfachpersonen industrieunabhängig informiert werden. Genau das ist eine der Aufgaben der Cochrane Deutschland Stiftung“, so Meerpohl weiter. Die Finanzierung der Stiftung in Deutschland ist aktuell ungewiss.

Auswirkungen des Pharmamarketings auf Verordnungsverhalten und -qualität

Für den neuen Cochrane-Review hat ein internationales Team um Dr. Barbara Mintzes (University of Sydney, Australien) und Dr. Joel Lexchin (York University in Toronto, Kanada) die weltweite Studienlage bis Januar 2025 systematisch durchsucht und 93 Studien ausgewertet. Untersucht wurden vier Fragen: Wie viele Medikamente wurden verschrieben? Was kosteten sie? Wie oft beantragten Ärzte, ein Medikament in die Arzneimittelliste ihres Krankenhauses aufzunehmen? Waren die verschriebenen Medikamente leitliniengerecht, also medizinisch sinnvoll? Dabei hat jedoch keine der ausgewerteten Studie untersucht, ob sich die beobachteten Verschreibungsmuster auf die Gesundheit von Patienten auswirken.

Der Review untersucht die Wirkung von folgenden Einflussversuchen der Pharmahersteller: Werbung und Fortbildung (16 Studien, überwiegend Besuche von Pharmareferenten in Arztpraxen und Kliniken), Geschenke und Zahlungen (62 Studien, von der bezahlten Mahlzeit über Reisekosten bis zum Beratungs- oder Vortragshonorar), kostenlose Arzneimittelmuster, also gewissermaßen „Probepackungen“ (7 Studien). Zudem prüft er, wie sich institutionelle Regeln zur Vermeidung von Interessenkonflikten auswirken (8 Studien).

Zuwendungen von Pharmafirmen – Review zeigt Dosis-Wirkung-Zusammenhang

Am besten untersucht ist die Wirkung von Geschenken oder Zahlungen an Ärzte und andere verordnende Fachpersonen (in den USA etwa Pflegekräfte und Physician Assistent): Fachkräfte, die solche Leistungen erhalten, verordnen weniger sachgerecht (10 Studien mit 2,9 Millionen verordnenden Personen, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: hoch) und verschreiben mehr Medikamente (39 Studien mit 3,9 Millionen verordnenden Personen, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: hoch). Die Verordnungskosten steigen wahrscheinlich ebenfalls (25 Studien mit rund 2,5 Millionen verordnenden Personen; Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: moderat).

Bemerkenswert ist zweierlei: Erstens zeigte sich in 49 von 62 untersuchten Studien zu Geschenken und Zahlungen (79 %) eine Dosis-Wirkungs-Beziehung – je häufiger oder je wertvoller die Zuwendungen, desto stärker der Effekt auf das Verordnungsverhalten. Zweitens genügten dafür offenbar schon kleine Beträge. Der Review hält fest, dass auch geringwertige Zuwendungen wie eine bezahlte Mahlzeit mit Veränderungen im Verordnungsverhalten einhergehen können.

Marketingstrategien wirken: Essen oder Besuch vom Außendienst sind keine Kleinigkeit

Die große Effektstärke, die konsistente Effektrichtung und die Dosis-Wirkungs-Beziehung sind auch der Grund, warum sich die Autoren hier sehr sicher sind – und die Vertrauenswürdigkeit dieser Evidenz als „hoch“ einschätzen. „Es ist sehr verbreitet, dass Ärzt*innen von Firmen zum Essen eingeladen werden“, konstatierte Erstautorin Barbara Mintzes (University of Sydney, Australien). „Viele Ärzt*innen halten das für eine Kleinigkeit, die sie nicht beeinflusst. Sie glauben, man könne sie nicht ‚für ein belegtes Brötchen kaufen‘. Die Daten zeigen aber, dass diese Marketingstrategie wirkt.“

Für Werbung und Fortbildung – vor allem Besuche von Pharmareferente bei verordnenden Personen – fällt das Bild ähnlich aus, die Datenbasis ist aber schmaler: Diese Kontakte erhöhen wahrscheinlich die Menge der Verordnungen (7 Studien mit 151.399 verordnenden Personen; Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: moderat) und verschlechtern möglicherweise deren Angemessenheit (6 Studien mit 1.335 verordnenden Personen; Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: niedrig). Zu kostenlosen Arzneimittelmustern ist die Evidenz so unsicher, dass sich keine verlässlichen Schlussfolgerungen ziehen lassen.

Wie wirken Regeln zum Umgang mit Interessenkonflikten aus?

Der Review hat auch untersucht, wie sich institutionelle Regeln zum Umgang mit Interessenkonflikten auf das Verordnungsverhalten auswirken. Das Ergebnis: Wo Institutionen den Kontakt zur Industrie begrenzen oder regeln, verbessert sich die Verordnungsqualität wahrscheinlich (2 Studien, 3.065 Verordnende, Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: moderat), und die Menge der Verordnungen sinkt möglicherweise (6 Studien mit 110.470 verordnenden Personen; Vertrauenswürdigkeit der Evidenz nach GRADE: niedrig).

„Es ist ermutigend zu sehen, dass strenge Richtlinien zum Umgang mit Interessenkonflikten in der Regel wirksam waren“, betonte Mintzes. „Die Daten zeigen, dass sie wahrscheinlich die Angemessenheit der Verschreibungen verbessern und möglicherweise die Anzahl der Verschreibungen verringern.“

Regelungen zu Interessenkonflikten: Je strikter, desto wirkungsvoller?

Dabei gilt offenbar: Je strenger eine Regel ist und je länger sie für einzelne Verordnende galt, desto größer der Effekt. In einer US-Studie etwa verordneten Ärzte, die an einer medizinischen Fakultät mit strikten Geschenke-Regeln studiert hatten, seltener ein neueres Antipsychotikum ohne belegten Zusatznutzen (Odds Ratio [OR] 0,25; 95-%-Konfidenzintervall[KI] 0,07 bis 0,85).

Allerdings wirkte offenkundig nicht jede Maßnahme gleich gut: In einer Untersuchung an US-Universitätskliniken waren Offenlegungspflichten mit weniger Opioid-Verordnungen verbunden, ein reines Verbot von Geschenken und Mahlzeiten hingegen nicht. Ob sich institutionelle Regeln für den Kontakt zwischen Ärzte und Pharmafirmen auf die Höhe der Arzneimittelkosten auswirken, lässt sich auf der bisherigen Datenbasis nicht verlässlich sagen.

Review zeigt Trends auf – Datenbasis sehr heterogen

Wie stark die Effekte, die im Review beobachtet wurden, ausfallen, lässt sich auf Grundlage der aktuellen Datenbasis nicht genau beziffern. Denn die eingeschlossenen Studien definierten die Kontakte zur Pharmaindustrie und die Ergebnisse so unterschiedlich, dass die Review-Autoren sie nicht statistisch zusammenfassen konnten. Es gibt in diesem Review also kein Gesamtergebnis in Form von gemeinsamen Effektschätzern (Metaanalyse).

Stattdessen haben die Autoren ausgewertet, wie viele der einzelnen Ergebnisse in welche Richtung zeigen, und dies in so genannten Harvest Plots dargestellt – Diagrammen, die zeigen, wie viele Studien jeweils in dieselbe Richtung deuten. Die folgenden Zahlen sind daher keine zusammengefassten Gesamtergebnisse des Reviews, sondern Beispiele aus einzelnen Studien:

US-amerikanische Ärzte, die Zahlungen von Opioidherstellern erhalten hatten, verordneten 2015 rund 9,3 Prozent mehr Opioide als Ärzte, an die keine Zahlungen geflossen waren (95-%-KI 8,7 bis 9,9; 369.139 verordnende Personen).
Ebenfalls in den USA waren Zahlungen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit verbunden, Opioide in sehr hoher Dosierung zu verordnen – nämlich mehr als 90 Morphin-Milligramm-Äquivalenten pro Tag (OR 1,27; 95-%-KI 1,25 bis 1,30; 750.063 verordnende Personen).
In einer niederländischen Studie sank der Wert, der angibt, wie leitliniengerecht Medikamente verordnet wurden, mit jedem zusätzlichen Besuch eines Pharmavertreters pro Monat – und zwar um 0,23 Prozentpunkte (95-%-KI −0,32 bis −0,15, 322 Ärzte in Einzelpraxen).
Eine französische Studie fand: Hausärzte, die weniger als zehn Pharmareferenten pro Monat empfingen, verordneten bei Nasen-Rachen-Entzündungen seltener Antibiotika als jene mit zehn oder mehr Besuchen von Pharmavertretern (OR 0,849). Für diese Analyse wurden 778 Ärzte berücksichtigt.

Eingeflossene deutsche Studie nimmt Anwendungsbeobachtungen unter die Lupe

Die einzige Studie aus Deutschland, die in den aktuellen Review eingeflossen ist, betrifft die so genannten Anwendungsbeobachtungen (AWB) – ein hierzulande seit Jahren umstrittenes Instrument: Bei einer AWB beobachten Ärzte im Auftrag eines Pharmaunternehmens, wie Patienten auf ein bereits zugelassenes Medikament reagieren bzw. dieses vertragen, und erhalten für diese Dokumentation ein Honorar.

Die Studie des Teams um die Erstautorin Cora Koch vom Universitätsklinikum Freiburg aus dem Jahr 2020 zeigt: Wer an einer AWB teilnimmt, verordnet das beobachtete Medikament anschließend häufiger: acht Prozent mehr Packungen im Jahr der Teilnahme bzw. sieben Prozent mehr Packungen im Jahr danach, verglichen mit Ärzte, die nicht teilgenommen hatten (relative Verordnungsrate 1,08; 95-%-KI 1,07 bis 1,10). Ausgewertet wurden die Verordnungsdaten von 6996 Ärzte, von denen 2354 zwischen 2013 und Juli 2015 an mindestens einer von 24 firmeninitiierten Anwendungsbeobachtungen mitgewirkt hatten. Die Kontrollgruppe war so gewählt, dass sie vorher ähnlich viel verordnet hatte.

Grenzen und Schwächen des Reviews zu Zuwendungen von Pharmafirmen

Der neue Cochrane Review hat mehrere Schwächen bzw. Einschränkungen, die die Autoren aber auch klar so benennen. Eine Einschränkung ist, dass fast alle dem Review zugrundeliegenden Studien – nämlich 92 – Beobachtungsstudien sind. Wegen dieses Designs können sie – jeweils für sich genommen – eine etwaige Kausalbeziehung gar nicht sicher beweisen. Lediglich eine einzige Studie war eine randomisierte kontrollierte Studie – aber diese Studie wurde mit einem hohen Verzerrungsrisiko bewertet.

Bei Beobachtungsstudien sind mögliche Störfaktoren nicht auszuschließen – so deuten zwei der eingeschlossenen Studien darauf hin, dass Firmen bevorzugt Ärzt*innen ansprechen, die ein entsprechendes Medikament ohnehin schon häufig verordnen.

Die Autoren argumentieren dennoch, dass in der Gesamtschau der Ergebnisse ein kausaler Zusammenhang naheliegt: Die Ergebnisse zeigen über verschiedene Indikationen und Länder hinweg in dieselbe Richtung und in 79 Prozent der daraufhin untersuchten Analysen findet sich eine Dosis-Wirkungs-Beziehung. In den Kohortenstudien veränderte sich das Verschreibungsverhalten erst, nachdem die verschreibenden Personen die Zuwendungen erhalten hatten. Diese zeitliche Abfolge ist ein weiteres Indiz für einen etwaigen ursächlichen Zusammenhang.

Die meisten Daten aus den USA: Kosten nicht 1:1 auf Deutschland übertragbar

Eine weitere Einschränkung betrifft die Herkunft der Daten: 82 der 93 Studien (88 Prozent) stammen aus den USA. Die Regeln für den Kontakt zwischen Pharmaindustrie und Ärzte ähneln sich in den USA und Deutschland durchaus – Werbegeschenke sind hier wie dort untersagt, bezahlte Mahlzeiten sowie Vortrags- und Beraterhonorare hingegen in beiden Ländern innerhalb bestimmter Grenzen erlaubt.

Das Gesundheitssystem – also die Rahmenbedingungen, innerhalb derer Medikamente verordnet werden – unterscheidet sich jedoch. So gibt es in Deutschland eine Reihe von Instrumenten, um Verordnungskosten zu dämpfen. Deswegen kann man die Höhe der in den USA zusätzlich entstandenen Verordnungskosten nicht 1:1 auf Deutschland übertragen. Dass Zuwendungen das Verordnungsverhalten verschlechtern – also mehr Medikamente verordnet werden, die Verordner zugleich aber weniger leitliniengerecht arbeiten – dürfte hierzulande aber auch zutreffen. Die Autoren fanden keine Hinweise auf länderspezifisch unterschiedliche Effekte. Außerdem zeigen die Ergebnisse aus Frankreich, den Niederlanden und Deutschland in dieselbe Richtung.

Studien aus Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen fehlen ganz.

Der Review wurde nicht gesondert finanziert. Mehrere Autoren sind in Organisationen aktiv, die sich für unabhängige Arzneimittelinformation einsetzen und keine Mittel der Pharmaindustrie annehmen – unter anderem Health Action International, die International Society of Drug Bulletins und die italienische Initiative Nograzie.

Originalstudie: Mintzes B et al. Pharmaceutical industry information and promotional strategies aimed at prescribers. Cochrane Database Syst Rev 2026 Oct 9:10:CD013423.